死亡，在我眼前發生的事

一寸又一寸，我的手緩緩的將眼前阿嬤口中的氣管內管往外拔，
配合著抽痰管一邊將痰液抽出，管子發出沙沙的聲音。
阿嬤已經失去意識，臉上沒有表情，但是胸口喘氣的起伏很大，
嘴角滿是這根管子在過去兩周以來所造成的血跡。

一會兒我將整根管子都拔了出來，看到阿嬤勉強自己喘著氣，
轉頭看著機器顯示的氧氣濃度是96%，看樣子這是一次順利的拔管。
但是我的內心卻沒有鬆了一口氣的感覺。
因為我知道這位阿嬤將在不久的將來，又會再度呼吸衰竭，
而我將唯一能阻止這件事發生的氣管內管給拔掉了。

我在做什麼？間接加速病人的死亡是我該做的事嗎？
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成為內科住院醫師已經有半年的時間，
每天都在內科病房裡面，接觸著老、病、死。
值班時遇見各種光怪陸離的狀況，讓我的經驗迅速累積，
但是各種狗屁倒灶的事和文書作業，卻也讓我身心俱疲。
半年下來，救人的本事還沒有學到多少，
唯一感到自己有所成長的，卻竟然是判斷死亡的時機。

"病人的狀況現在很不樂觀，你們家屬要有心裡準備。"
這是在內科值班時很常說的一句話。

當接到護理師的電話，知道有一位病人的狀況正在惡化時，
我習慣先看看這位病人病歷裡目前所有的疾病診斷，
以及最近幾次的抽血和影像檢查結果，讓心裡有個底，
再去床邊看看病人，聽一聽，摸一摸。

有時候一進門就看到病人張大著嘴巴仰著頭吸氣，胸口起伏很大，
夾在手指上測量血氧濃度的機器，因為測不出正確的數值而一直發出嗶嗶聲；
心跳很快、脈搏卻很微弱、手腳摸起來很冰冷；
病人的意識多半不清或混亂、一旁陪伴著焦急的家屬；
尿袋裡的尿少的可憐，顏色卻頗為深褐；
回想剛剛的抽血數據，腎功能惡化、血液酸化；
胸部X光以心臟為中心開出放射狀的白花；

"這位病人可能快要死了"我在心中默默做出結論。

內科病危的病人很多都已經有末期的癌症，
或是心、肺、肝、腎多重器官的衰竭。
當一切已經到了無可挽回的地步，
這時再強加上插管和急救，只是徒增病人的痛苦而已。
向家屬解釋這樣無能為力的處境，也是內科醫師的主要工作之一，
如果家屬能夠理解和接受，就會簽署「不施行心肺復甦術同意書」。
(DNR, Do Not Resuscitate)

那麼當心電圖變成一條線的那一刻，
等待著大家的，就不會是慌亂和電擊器，
而是家屬的圍繞，以及喃喃的佛經和話語。
當初入行時以為當醫生是要搶救生命，爭取一分一秒，
萬萬沒想到「讓病人免於急救之苦、一路好走」，
竟也成為了我成就感的來源之一。

還記得有一次值班，有兩位病人同時在假日的下午情況陷入危急，
其中一位阿嬤年事已高、經年臥床、已經反覆住院多次，
兒子們都已經明白處境艱難，不願意讓母親繼續受苦，
於是簽署了不施行心肺復甦術同意書。

但是另外一位病人卻遇上了阻礙。
她是一位癌症末期病人，但是僅有五十多歲，兩個女兒大約跟我一般年紀。
記得那天是大年初二，病人的丈夫告訴我，
主治醫生這幾天都有告知他們，病人的情況一直在惡化，
其實這一天的到來他早就已經有心理準備，
但是可不可以撐過年節，他們不想在過年時送走她。

距離初六還有三天半，在血壓如此不穩定的情形下要度過這幾天，
不僅是相當艱鉅的任務，病人也得多受許多苦。
我的直覺告訴我事有蹊蹺，為什麼病人不能在過年的時候離開呢？
詢問之下先生才告訴我，大女兒目前還在夫家，
她沒有辦法接受媽媽即將離去的事實，希望再多給她幾天時間。

沒有辦法接受病人即將死亡的家屬，往往都是不在身邊的那一個。

我告訴先生，請大女兒現在來醫院一趟，看媽媽一眼，
看看那空洞的眼神、腫脹的身體、喘氣的胸口，
再請她想想，讓媽媽再裝上一隻中央靜脈導管，
施打數天的升壓劑，過完這個年，這樣真的有比較好嗎？

後來到了晚上的時候，大女兒和女婿都出現了，女兒在床邊不停地哭泣。
再次詢問的時候，先生回絕了施打導管和升壓劑，轉而簽署同意書。

結果也許是因為見到了家人，心中沒有遺憾，兩位病人都選擇在當天凌晨辭世。
經過十幾個小時的值班，我在強烈的睡意之下勉強打起精神，
到床邊宣讀死亡。看著病人失去生氣的臉龐，
心裡頭卻有那麼一點點驕傲，自己下午時有看出病人快死了，
提前讓家屬做好準備，子女前來見完最後一面，
減少不必要的醫療處置，最後病人平靜的離去。
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死亡的發生，在我的工作中是如此地頻繁，於是我對於死亡的感受也漸漸麻木。

病人有很大的機率是在半夜離去的，我也不知道是否有科學的根據？
值班時在睡夢中被吵醒，拖著疲憊的身軀去宣判死亡時，
心不甘情不願的摸到了死者濕冷的臉孔，
看著眼前陌生的往生者木僵而沒有生氣的表情，
對著人們將一字一句的罐頭語言說出，完成宣告的儀式。

家屬們圍著往生者哭的稀哩嘩啦，
但我可能卻滿腦子只想回到值班室的被窩，
"快點離開這個房間吧！"心裡是如此吶喊著。
如此抽離的情感，有時冷漠的連自己都感到不可思議。

於是我變成了一個無神論者，不相信有死後的世界。
往生之後會留下什麼呢？
殯儀館人員將遺體帶走之後，
床墊翻面、床單換過之後，下一位急診病人又住進來了。
死亡之後還會留下什麼呢？

對我來說，死亡是必經的旅程，一個終將到來的句點。

一般家屬總是提到親人上個月還會走路、上個星期還會認人微笑，
為什麼這次陷入昏迷之後就再也沒醒過來了呢？
但成為醫生之後，透過檢驗和影像，我能看到更深處，
看到了每一個器官的衰敗過程、看到癌細胞肆無忌憚的擴散，
於是一切變的理所當然，死亡總是在那裡等著。

即使是面對自己親人的死亡，也變得坦然容易接受，
只希望家人走的時候，沒插管、沒急救，安詳的離去，
那就是留給老人家最好的禮物，其它的又有什麼好強求呢？

但我相信隨著經驗的累積，觀念還有可能會改變。
尤其在進入加護病房之後，面對的病情將會更加複雜，
到時為什麼這位病人救活了，另外一位卻死去了，
這些無解的難題便會衝擊過去的認知，
到時說不定就會承認有未知的力量了。
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那位阿嬤已經九十多歲了，因為在家中突然失去意識被送到急診，
在還來不及徵詢家屬意見的情況下，就被急救插管送進加護病房了。

但即使經過各種藥物治療，也無法挽回器官的衰敗，
即使用盡方法，氣管內管卻始終無法拔除，
病人可能餘生都必須仰賴呼吸器呼吸。

家屬討論後拒絕讓阿嬤做氣管造口術，
決定轉到一般病房，讓阿嬤自然離去。
卻萬萬沒想到，轉入一般病房後，
阿嬤的心、肺、腎臟的惡化卻漸漸緩和下來，
就這麼靠著呼吸器一次一次的打氣，維持著生命的存續。

但是這並不代表阿嬤有醒過來，她的嘴角仍在不停的流血，
全身浮腫，幾乎找不到可以打針的地方，
就這麼不上不下的，又過了一個多禮拜。

後來有一天家屬拉著我到走廊上借一步說話，
他們告訴我家中長輩來看過阿嬤之後，對子女們說了一句：
"這樣子就是對父母孝順嗎？"，讓他們很難過，
他想要徵詢是否能夠將氣管內管拔除，讓阿嬤好走不再受苦。

我詢問主治醫師的意見，資深醫師的經驗豐富，
指出了一條較能夠迴避道德與法律重擔的道路。

趁著阿嬤最近狀況較佳，我們找了她精神最好的一天，
試著讓她暫時脫離呼吸器，自己呼吸一個小時。
阿嬤的呼吸有些急促，胸口起伏很大，但血氧濃度勉強能夠維持，
這時測定"脫離呼吸器指數"，發現數值符合拔管的標準，
表示目前阿嬤暫時"符合"脫離呼吸器的標準，"可以"進行拔管。

但是我們醫護人員知道，阿嬤沒有意識，也無力咳嗽，
拔管後很快呼吸道就會被痰液所淹沒；
而且在呼吸如此費力的情況下，只要累了倦了，可能就喘不下去了。
但如果要讓阿嬤免於呼吸器拖磨之苦，
現在的確是最好的機會！

我向家屬詳細的說明，
這個既符合標準又絕對會再度惡化的拔管條件。
在家屬的同意之下，
我在病人耳邊說一句"阿嬤，要讓你自己呼吸囉"，
親手將讓阿嬤能繼續"活下去"的氣管內管拔除了。

護理師和呼吸治療師很有經驗，手腳快速的收拾東西，
但初次面臨這種處境的我卻難以自己。

過了一個小時，我再去病床旁探望阿嬤，她仍然努力的自己喘氣著。
這是一個成功的拔管嗎？這就要看每個人心中的定義了，
是維持一個小時？一天？還是一星期？才叫做成功呢？

最後阿嬤在隔天的下午，慢慢停止了呼吸，離開了人世。
死亡診斷書上寫著死亡原因是"急性呼吸衰竭"，
發病到死亡的概略時間是"兩個星期"，
這當中發生的，就是這段故事了。